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Les personnes âgées en psychiatrie : une perspective historique

* Ce texte paraît aujourd’hui, sous une forme légèrement différente, dans la revue forum qui publie un numéro consacré aux Menschenrechte in der Pflege.

« Personnes âgées » et « psychiatrie » : voilà deux termes qui se croisent depuis 200 ans et qui constituent des repoussoirs l’un pour l’autre. Les personnes âgées et les responsables politiques qui développent des politiques pour ce groupe craignent le côté stigmatisant lié à l’évocation de la psychiatrie. Le vieillissement n’est pas une maladie, et surtout pas une maladie mentale, définie souvent comme persistante et inguérissable. De son côté, la psychiatrie considère les personnes âgées – pour exactement la même raison – comme une population de patients peu valorisante, surtout pendant les périodes historiques où ce champ se définit comme une approche médicale et biologique. Les difficultés thérapeutiques que posent ces patients risquent de marginaliser davantage encore une discipline qui peine à trouver sa légitimité en médecine. Les psychiatres appréhendent l’aspect chronique de ces patients qui occupent des lits, qui semblent incurables et qui sont responsables des mauvaises statistiques.

En même temps, dès sa naissance dans la première moitié du 19e siècle, la psychiatrie est confrontée à la problématique du vieillissement. Les lieux dans lesquels la psychiatrie commence à être exercée et à se construire comme profession, se caractérisent souvent par une population très hétérogène parmi laquelle les personnes âgées constituent une partie non-négligeable. À Luxembourg, l’Hospice Central d’Ettelbrück qui ouvre ses portes en 1855 et qui constitue l’ancêtre de l’actuel Centre Hospitalier Neuro-Psychiatrique, accueille et enferme à ses débuts différentes populations marginalisées.

La rencontre entre « psychiatrie » et « personnes âgées » est d’abord sociale avant de devenir médicale. Ces personnes que la psychiatrie – psychiatres, gardiens, sœurs – rencontre ne sont pas seulement âgées, elles sont le plus souvent également pauvres. Cette population connaît une double origine. Il s’agit d’une part de patients qui sont arrivés jeunes à l’asile et qui n’en sont jamais sortis. Le long séjour (plus de 10 ans) ne constitue pas l’expérience majoritaire des reclus, mais affecte néanmoins un groupe non-négligeable de la population asilaire1. D’autre part, les asiles accueillent des patients qui arrivent dans l’institution pour des problèmes liées spécifiquement au vieillissement : le premier patient de l’Hospice Central à Ettelbrück, un gendarme pensionné, faisait probablement partie de cette deuxième catégorie2. Avant la mise en place de services spécifiques de gériatrie, la psychiatrie est le lieu où sont « déposées » les personnes âgées jugées trop difficiles pour rester dans leurs familles ou dans un service hospitalier normal. Dans une approche quantitative, la psychiatrie reste la réponse institutionnelle pour les personnes âgées, avant que, à partir des années 1960, la multiplication des maisons de repos offre une alternative . Dans un tel contexte, l’asile a surtout une fonction de gardiennage, tous les manuels de psychiatrie s’accordent pour dire qu’au niveau thérapeutique peu de solutions s’offrent.

C’est seulement dans un deuxième temps que la présence des personnes âgées en psychiatrie est définie comme un problème médical. Pendant très longtemps, la démence sera le topo à travers lequel la psychiatrie précise sa position face au vieillissement. Philippe Pinel va « forger » la « démence » en 1785 comme terme médical. Étienne Esquirol affine la nosologie trente ans plus tard en imposant une différenciation accrue : il distinguera entre la « démence aiguë » et la « démence sénile ». Dans les années 1870, le psychiatre allemand Richard von Krafft-Ebing souligne le caractère traitable de la première et le caractère inéluctable de la deuxième démence. Pendant 70 ans la psychiatrie va surtout utiliser ce terme nosologique pour parler des personnes âgées. Le psychiatre anglais Charles Mercier qui a rédigé un manuel psychiatrique ayant connu plusieurs éditions, résume ainsi la pensée dominante de l’époque : la démence est « la condition naturelle de l’homme dans ses années déclinantes » et elle est inévitable si la mort est le résultat « de l’expiration naturelle des forces de la vie, et non pas d’un acte violent ou de la quasi-violence d’une maladie »3. C’est seulement dans les années 1950 que la psychiatrie va diversifier sa nosologie concernant les personnes âgées. Si elle ne joue pas un rôle central dans la naissance de la gérontologie aux États-Unis ou en Europe, elle deviendra par la suite un acteur important dans ce nouveau champ. En 1955, le psychiatre anglais Martin Roth publie son article séminal The Natural History of Mental Disorders in Old Age dans lequel il propose cinq catégories : psychose affective, psychose sénile, paraphrénie, confusion aiguë, psychose artériosclérotique. Cet article n’est pas seulement intéressant parce qu’il reconnait une autonomie à certains diagnostics auparavant subsumés sous psychoses sénile ou artériosclérotique. Il est également révélateur d’un changement d’optique : d’une approche basée sur un modèle psychodynamique, Roth passe à un paradigme qui accorde beaucoup plus d’importance à la neuropathologie4.

Cette évolution qui touche plus largement la psychiatrie est particulièrement visible dans l’essor que prend le diagnostic de la maladie d’Alzheimer. « Découverte » dans les années 1900 par le psychiatre allemand Alois Alzheimer, la démence présénile caractérise dans un premier temps des personnes qui ne sont pas considérées comme vieillissantes, mais qui présentent néanmoins des symptômes similaires à la démence, la maladie (psychiatrique) par définition du vieillissement. Le psychiatre allemand accorde une place importante à une explication neurologique : des déformations du tissu cérébral sont la cause de la maladie. Pendant cinquante ans, cette description pathologique ne sera guère utilisée, ni dans la nosologie psychiatrique ni dans le language courant. Dans la deuxième édition du Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-II) de 1968, la bible nosologique de la psychiatrie, quelques lignes à peine sont consacrées à la démence présénile, lignes dans lesquels le nom d’Alzheimer apparaît deux fois. Vingt ans plus tard, la quatrième édition a gagné en épaisseur, mais accorde beaucoup plus d’attention à la « maladie d’Alzheimer » : elle est maintenant devenue une entrée propre et sa description occupe cinq pages.

Tableau – Part du mot « Alzheimer » dans le corpus anglais des textes scannés par Google (requête effectuée le 5 avril 2012)

Encore élément marginal dans la nosologie psychiatrique des années 1960, la maladie d’Alzheimer est devenue une description centrale dans les années 1980 jusqu’à devenir presque synonyme de maladie mentale pour personnes âgées, situation paradoxale vu qu’Alois Alzheimer l’avait justement réservée à des personnes qui n’étaient pas encore considérées comme vieilles : la première personne diagnostiquée comme telle, Auguste Deter, avait 51 ans. La différenciation nosologique est symptomatique d’un changement d’optique : les personnes âgées ne souffrent plus des conséquences inévitables du vieillissement mais d’une maladie spécifique.

À partir de l’entre-deux-guerres, la gérontologie commence à se développer comme nouveau champ interdisciplinaire s’occupant du vieillissement, d’abord aux États-Unis, puis à partir de l’après-1945 également en Europe. Dans un premier temps, on y retrouve surtout des endocrinologues, des physiologistes, des cardiologues…

Tableau 2 – Articles publiés dans le Journal of Gerontology par domaine de recherches5

1946

1947

1948

1949

1950

1951

1952

1953

Biologie/Médecine (utilisant des animaux)

13

9

4

4

4

6

10

6

Biologie/Médecine (utilisant des humains)

10

10

14

20

20

13

21

28

Sciences Sociales

8

2

5

5

6

10

11

10

Psychologie/Psychiatrie

0

2

1

4

2

2

2

5

La presqu’absence de psychiatres dans les revues fondatrices du champ ne signifie néanmoins pas l’absence du champ : dans le premier numéro de la nouvelle revue de gérontologie française qui voit le jour en 1976 six des 18 publicités sont consacrées spécifiquement à la psychiatrie6. Malgré l’ancienneté de la pratique thérapeutique des personnes âgées, la psychiatrie en tant que discipline montrera donc une certaine réticence à revendiquer un savoir-faire pour cette problématique sociétale. Dans les derniers 40 ans on observe néanmoins une institutionalisation des psychiatres qui s’intéressent spécifiquement au vieillissement. The Faculty of the Old Age Psychiatry auprès du Royal College of Psychiatry a été fondée en 1973. En 1982 se crée l’International Psychogeriatric Association (IPG). En Allemange, c’est en 1992 que se constitue la Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und –psychotherapie. Ces trois exemples illustrent à travers le flottement sémantique la fluidité d’un champ qui est en train de se construire. L’organisation anglaise est clairement limitée aux psychiatres. L’IPG réunit psychologues et psychiatres. L’association allemande connaît une définition plus large.

Pour conclure, revenons à l’institution où « psychiatrie » et « personnes âgées » se sont rencontrées : l’asile. Lors des derniers cinquante ans, on assiste dans de nombreux pays européens à une sortie des personnes âgées des institutions psychiatriques. Ce mouvement s’inscrit dans un développement plus large qui vise à quitter l’enfermement asilaire. Dans certains pays comme la Grande-Bretagne, cette politique a conduit à la fermeture de la plupart des grands asiles. Dans d’autres pays comme la Belgique, les grandes institutions ont diminué le nombre de leurs lits et des organisations complémentaires extra-hospitalières sont mises en place. Comme les personnes âgées occupaient un nombre important de ces lits – dans la Grande-Bretagne du début des années 1970 la moitié des patients en hôpital psychiatrique a plus de 65 ans7 – toute une panoplie de nouvelles institutions qui gèrent les différents degrés d’autonomie des personnes âgées voient le jour. Le Luxembourg a été touché tardivement par ces changements. Ce n’est que depuis six ans qu’à l’intérieur du Centre Hospitalier Neuro-Psychiatrique on spécifie institutionnellement l’approche thérapeutique en distinguant entre un service proprement psychiatrique, un service accompagnant les personnes âgées et un service dédié aux personnes présentant un handicap mental.

  1.  Dans l’Angleterre de la fin du 19e siècle, 10% des patients séjournent plus de 3 000 jours dans les asiles : Joseph Melling and Bill Forsythe, The Politics of Madness the State, Insanity and Society in England, 1845-1914 (London; New York: Routledge, 2006), p. 138. []
  2. Jean-Marie Majerus, ‘Das Centre Hospitalier Neuro-psychiatrique’, in Handbuch Der Sozialen Und Erzieherischen Arbeit in Luxemburg, ed. by H. Willems and others (Luxembourg: Saint-Paul, 2009), pp. 113–125 (p. 117). []
  3. Charles Mercier, Sanity and Insanity : with Illustrations (London: W. Scott, 1890), p. 370. Ce manuel, hébergé par Gallica, est accessible ici. []
  4. Jesse F. Ballenger, Self, Senility, and Alzheimer’s Disease in Modern America : a History (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2006), pp. 53–54. []
  5. H.W. Park, ‘Refiguring Old Age: Shaping Scientific Research on Senescence, 1900-1960’ (University of Minnesota, 2009), p. 327. Pour télécharger ce travail, cliquez ici. []
  6. Benoit Majerus, ‘Defining Geriatrics’, a Notebook, 2012 [accessed 2 April 2012]. []
  7. Claire Hilton, ‘The Provision of Mental Health Services in England for People over 65 Years of Age, 1970—78’, History of Psychiatry, 19 (2008), 297–320 (p. 297). []

Benoit Majerus

Since January 2011, I am working as Associate Professor at the University of Luxembourg. I have written my PhD on the occupation of Belgium during World War One and World Two. In 2013 I published a history of psychiatry in the 20th century from below. I am also co-editor of h-madness.

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